• +7 (47361) 2-83-33
Бутурлиновка, Дорожная ул, 71

Форма заявления

Директору Муниципального бюджетного

образовательного учреждения

дополнительного образования 

Бутурлиновский Дом детского творчества

Махаевой  Елене Николаевне

от __________________________________

(Ф И О полностью)

______________________________________

 

заявление.

 

Прошу зачислить моего ребёнка ________________________________________________

(Ф И О ребёнка)

________________________________________________ в объединение

_____________________________________________________________________________

(название детского творческого объединения)

с « »                 20 г.

 

Сведения об обучающемся:

Дата рождения: ______________________________________________________________

Копия свидетельства о рождении

Номер снилса________________________________________________________________

Домашний адрес:_____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Контактные телефоны: _________________________________________________________

Школа, класс, классный руководитель _____________________________________________________________________________

Сведения о родителях или лицах их заменяющих (опекуны, попечители)

Мать (ФИО полностью) :_______________________________________________________

Место работы, должность:_______________________________________________________

Контактные телефоны:_________________________________________________________

Отец (ФИО полностью) :_______________________________________________________

Паспортные данные на одного из родителей(серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

Номер снилса одного из родителей или лица его заменяющего_______________________

Место работы, должность: _____________________________________________________

Контактные телефоны: _________________________________________________________

 

 

Со своей стороны обязуюсь:

• Следить за посещением занятий ребенка в объединении.

• Посещать мероприятия Дома детского творчества.

 

 

С нормативными документами ознакомлен (а): устав учреждения, лицензия, образовательная программа детского творческого объединения, режим занятий, правила поведения учащихся.

 

Согласны на хранение и обработку персональных данных нашего ребёнка (использование ФИО в статических отчётах, в средствах массовой информации, в том числе на сайте при подаче информации о достижениях детей)

 

 

 

Дата _____________________ Подпись______________________